…alebo prečo nie je na Slovensku o skleróze multiplex viac počuť?
Z prednášky Martina Smatanu, MSc. – zdravotníckeho analytika pre GLOBSEC, Svetovú banku, Medzinárodný menový fond a Európsku komisiu.
„Základ je, že máme aj v tejto oblasti dátovú hmlu a ešte aj chybne interpretujeme niektoré trendy. Druhý problém je ten, že systém farmakoekonomiky na Slovensku je jeden z najviac rigidných v rámci celej Európy a práve pri starnutí sa ukazuje ako trochu spiatočnícky. A tretí, že aj samotná metodika výpočtu je v kľúčových oblastiach nezmenená prakticky od roku 2008 a neobsahuje sociálne benefity, ktoré včasná liečba neurodegeneratívnych ochorení pomáha vytvoriť,“ zhrnul odpovede na základnú otázku svojej prednášky Martin Smatana.
Podľa takzvaného GLOBSEC Healthcare Readiness Index, ktorý analyzuje to, ako sú krajiny pripravené na budúce zdravotnícke výzvy, začínajúc od ďalšej možnej pandémie až po starnutie či nárast komorbidít, ktorým budú musieť zdravotnícke systémy Európy čeliť, je Slovensko tretia najhoršia krajina v rámci celej Európy.
Slovensko podľa Smatanu v rámci tohto indexu zaostáva už na štartovacej pozícii, ktorú máme zlú, lebo máme vyššiu incidenciu a prevalenciu niektorých ochorení, ale aj v pripravenosti kapacít či procesov na budúce výzvy.
„Inak povedané, pozerali sme sa na to, či máme dostatok kapacít, zdrojov, či máme potrebné flexibilné politiky, stratégie a inovatívne riešenia. Odpoveď bola bohužiaľ negatívna, čo znamená, že je vysoká pravdepodobnosť, že kým iné krajiny budú napríklad starnutie pociťovať menej, Slovensko bude medzi tými najviac dotknutými,“ vysvetlil.
Mnohé z diagnóz, ktoré dnes trápia slovenské zdravotníctvo sú do veľkej miery manažovateľné a ak sa správne podchytia, nemusia do budúcnosti rásť. Príklad je rakovina pľúc, pri ktorej vieme, že približne 68 % prípadov sa dá pripísať fajčeniu. Rast mnohých iných ochorení sa však nepodarí tak ľahko zastaviť. Dôvodom je, že sú buď priamo naviazané na starnutie, teda, že s vyšším vekom rastie aj ich incidencia, alebo sú to ochorenia, ktoré „nevieme so zreteľom dnešnej medicíny vyliečiť alebo ešte stále nevieme presne, ktoré determinanty ich spúšťajú. Ide, žiaľ, o väčšinu neurodegeneratívnych ochorení“.
Slovensko je pritom tretia najviac starnúca krajina v rámci EÚ.
Smatana si teda kladie otázku, prečo – ak toto všetko vieme, sa štát viac nesústredí na neurodegeneratívne ochorenia, pričom dôvody vidí v už spomenutej dátovej hmle, rigidnom QALY a zastaranej metodike farmakoekonomického rozboru.
Upozorňuje pritom, že pri pohľade na akýkoľvek strategický materiál, narazíme na to, že cieľom je zníženie počtu „odvrátiteľných úmrtí“.
„Táto metodika je zameraná na ochorenia, kde vieme, že sa im dá predísť, ale ako som spomínal, neurodegeneratíva, ako napríklad skleróza multiplex zatiaľ nie je ani liečiteľná, ani preventabilná, to znamená, že tieto ochorenia v tejto štatistike nie sú zahrnuté,“ vysvetľuje s tým, že preto medzi ochoreniami, na ktoré sa ako štát sústreďujeme, nie sú mnohé, ktoré spôsobujú vysoké DALY, a teda veľké škody celej spoločnosti.
Ďalším problémom je, že keď sa pozrieme na dáta, ktoré sú prezentované Svetovou zdravotníckou organizáciou a OECD, z dielne IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation, po slovensky Inštitút pre metriky a hodnotenie zdravia), zdá sa, že negatívny dopad neurodegeneratívnych ochorení bude síce rásť, ale pomerne jemne.
Očakáva sa nárast o 38 % za 30 rokov, teda 1,3 % ročne, čo je podľa analytika „zaujímavé, nakoľko väčšina okolitých krajín zaznamenáva už v súčasnosti vyššiu prevalenciu (aj DALY) a zároveň nemá takéto optimistické predpoklady“. Upozorňuje pritom aj na porovnanie v rámci Vyšehradskej skupiny (V4), kde vidieť, že Slovensko má nižšie DALY na počet obyvateľov ako Poľsko, Maďarsko alebo Česko, a tiež v porovnaní s krajinami, ktoré sú najlepšie v Európe, ako Nórsko alebo Nemecko, kde sa zdá, že Slovensko je na tom o 30 % lepšie ako Nemecko a asi o 15 % lepšie ako Nóri, čo naznačuje, že v týchto štatistikách niečo „nesedí“.
„Tento jav vieme veľmi pekne pozorovať pri skleróze multiplex, kde dokonca vyzerá, že sa budeme do roku 2050 jemne lepšiť, čo nedáva zmysel, lebo keď sa napríklad pozrieme na všetky známe determinanty zdravia, tak vo všetkom zaostávame za priemerom krajín EÚ,“ konštatuje Smatana s tým, keď sa pozrieme na DALY SM, tak v roku 2021 sme mali o polovicu nižšie hodnoty ako v Nemecku.
Vysvetlenie týchto rozporuplných dát pritom vidí v tom, že „máme neskoro diagnostikovaných pacientov – podobne ako pri hypertenzii, alebo chronických zlyhaniach obličiek. Jednoducho pacientov neskoro diagnostikujeme. Tieto hodnoty sa následne posielajú do medzinárodných databáz a z toho potom IHME, WHO a Európska komisia robia takéto predikčné modely“.
Ďalší problém je podľa neho skutočnosť, ako sa interpretuje dopad starnutia na Slovensku. V skutočnosti totiž nebudeme mať stále rovnaký počet obyvateľov, len s vyšším priemerným vekom, ale populácia bude klesať, pričom do roku 2050 sa odhaduje, že budeme mať o takmer milión obyvateľov menej.
„To spôsobuje, že keď pozeráme na štatistiku neurodegeneratívnych DALY, vyzerá to tak, že rastieme len o 1,3 % ročne. Keď to však prepočítame na veľkosť populácie, tak spomenutý očakávaný nárast o 38 % za 30 rokov, zrazu poskočí na 63 % za 30 rokov, čo už je veľa,“ priblížil a upozornil, že „do budúcna treba predikcie interpretovať so zreteľom na to, že nám klesá populácia“. Keď totiž zohľadníme túto skutočnosť, ukážu sa neurodegeneratívne ochorenia ako závažnejší problém a „jedna z najviac rastúcich skupín ochorení, ak nie najviac rastúca v rámci celej krajiny“.
Ďalším problémom je princíp rigidného QALY. Tento mechanizmus prepočtu štandardizovaného roka, ktorý človek prežije v plnej kvalite života, sa používa vo farmakoekonomike a Slovensko je jedna z mála krajín v EÚ, ktorá má prahovú hodnotu definovanú zákonom.
QALY je užitočný a nenahraditeľný koncept, ktorý však má svoje limitácie, ktoré sa ukazujú primárne v súvislosti s pacientmi vo vyššom veku (čiže so starnúcou populáciou), a preto majú mnohé krajiny špeciálne pravidlá pre end-of-life treatment alebo špecifické diagnózy. QALY totiž „inherentne hodnotí život mladších a zdravších ľudí (t. j. bez komorbidít) ako ekonomicky hodnotnejší, čo znevýhodňuje ochorenia asociované so starnutím, ako je napríklad neurodegeneratíva“.
Tretí dôvod súvisí so skutočnosťou, že mnohé neurodegeneratívne ochorenia majú väčší dopad na sociálny rezort. Väčšina je síce nevyliečiteľná, ale ich liečba výrazne lepší spoločenské možnosti a uplatnenie pacientov a zatiaľ čo náklady na liečbu sú hradené z rozpočtu ministerstva zdravotníctva, „benefity“ liečby získava celá krajina, no najmä ministerstvo sociálnych vecí, financií a podobne, pretože pacient nie je odkázaný na pomoc štátu, jeho rodina sa nemusí o neho starať či je ekonomicky aktívny.
Systém farmakoekonomiky však práve preto tieto benefity „neuznáva“ do nápočtu prahovej hodnoty, čo spôsobuje, že často lieky, ktoré spoločnosti ako celku v skutočnosti „šetria“, sa z pohľadu verejného zdravotného poistenia ukazujú ako nákladovo neefektívne.
DALY sa používa na vyčíslenie dopadov ochorení. Indikátor vychádza z toho, že vieme koľko rokov v priemere by mal človek žiť. Ak mal, napríklad, žiť 75 rokov a zomrel v sedemdesiatich, znamená to, že sme z nejakého dôvodu stratili päť rokov. Okrem toho však vieme aj to, že mnohí ľudia majú na konci života nejaké ochorenia a trápia sa. Tento teda zohľadňuje aj to, koľko rokov človek žije v nejakom diskomforte alebo horšej mobilite, teda k rokom strateným úmrtím pripočítava aj roky prežité s postihnutím, zranením alebo chorobou. Spojenie týchto údajov, teda „o koľko kratšie človek žije a o koľko viac rokov trpí (alebo nemá dokonalé zdravie), nám dá jedno číslo, ktoré sa volá DALY (disability adjusted life years). Na základe neho vieme porovnávať krajiny podľa toho, koľko škody spôsobujú jednotlivé ochorenia“.
Správu dodala Andrea Hinková z agentúry Accelerate.